É fato que milhões de pessoas são usuárias de plano de saúde.
Ocorre que, pode eventualmente uma pessoa se envolver em algum acidente e ser encaminhado a algum posto de saúde ou hospital público, e se submeter aos serviços do Sistema Único de Saúde – SUS.
Pode ocorrer também de a pessoa necessitar de um tratamento não coberto pelo plano de saúde e bater à posta do SUS para buscar o que precisa.
Em situações assim, a Lei n° 9.656/98 determina que a operadora de plano de saúde do qual a pessoa é usuária ressarça os cofres públicos pelo serviço prestado.
Assim dispõe o artigo n° 32:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
§ 1° O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde – FNS.
§ 2° Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§3° A operadora efetuará o ressarcimento até o 15o (décimo quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança feita pela ANS.
§ 4° °O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o será cobrado com os seguintes acréscimos:
I – juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração;
II – multa de mora de dez por cento
§ 5° Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.
§ 6° O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde.
A obrigação de ressarcimento visa a impedir que o plano de saúde se beneficie duplamente, recebendo o pagamento do usuário e não prestando o serviço contratado. No entanto, foi notícia em 2021, que as operadoras devem bilhões de reais ao SUS a título de ressarcimento.
A questão se intensificou ainda mais com o advento da COVID-19 no país, que gerou uma sobrecarga ao SUS, e as verificações sobre a condição de contratante de plano de saúde só se verificou posteriormente.
Caso as operadoras não paguem no prazo estabelecido pela lei, serão executadas posteriormente, dirigindo-se os valores ao Fundo Nacional da Saúde.
Tiago Gevaerd Farah – OAB/PR 59.328