A contratação de planos de saúde para busca de assistência por meio de convênio com profissionais médicos e estabelecimentos voltados à saúde, é corriqueira, e muitos são seus usuários.
Os planos são regulamentados pela Lei n° 9.656/98, sendo que a fiscalização de seu uso é feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ente responsável por verificar o bom atendimento pelas operadoras e também por expedir regras que devem ser observadas por estas.
A Lei n° 9.656/98 estabelece brevemente quais são os tipos de contratos de assistência médica:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
VII – o regime, ou tipo de contratação:
a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial; ou
c) coletivo por adesão;
Já a descrição explicativa de cada tipo de contrato é trazida pela Resolução Normativa n° 195/2009:
Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo [1] com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
III – associações profissionais legalmente constituídas;
IV – cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
V – caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;
VI – entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985;
A definição de plano individual ou familiar parece mais simples e intuitivo, visto que fala em si mesma, sendo destinada a uma pessoa ou a si e sua família conjuntamente.
O que poderia gerar mais confusão é entre plano coletivo empresarial e plano coletivo por adesão.
No plano empresarial, a pessoa beneficiária deve manter um vínculo profissional com a pessoa jurídica contratante, tendo como exemplo empregados, incluindo empregados públicos, ou servidores públicos estatutários.
Se João é empregado da empresa X, que contrata plano Y para fruição de seus empregados, poderá fruir do seguro-saúde para si e para sua família. Normalmente o uso de tais planos são custeados por meio de co-participação.
O plano coletivo por adesão destina-se a qualquer pessoa que tenha um vínculo com entidade de caráter profissional, classista ou setorial.
Se José é profissional autônomo, vinculado a um sindicato específico, que mantem plano de saúde em benefício de seus integrantes, poderá fruir dos benefícios do seguro-saúde contratado.