Direito Previdenciário
É comum que muitas pessoas precisem do uso de próteses ortopédicas para tratamento de saúde ou procedimento cirúrgico. De acordo com artigo do Dr. João Carlos Belloti, Médico e Professor da Escola de Medicina da Universidade De São Paulo, o uso de prótese cresceu muito desde o ano de 1995, conforme se verídica pelo artigo da Universidade Federal de São Paulo, confira o artigo na integra aqui.
No Brasil muitas pessoas são contratantes de planos de saúde, com a finalidade de obter uma assistência adequada no tratamento.
Segundo classificação da Agência Nacional da Saúde, Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
Ocorre muito de a pessoa precisar de uma prótese para um procedimento, e esta ser negada pela operadora, com a justificativa de não ser coberta pelo plano contratado.
Neste tema é importante destacar que a mais recente lei dos planos de saúde é a Lei n° 9.656/1998. Antes da vigência desta já existiam diversos planos contratados.
Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
A Lei n° 9.656/1998 dispõe no artigo 10, inciso VII:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.
No entanto, o Poder Judiciário tem entendimentos positivos aos contratantes no caso de planos anteriores à Lei n° 9.656/1998. Entende-se que aos planos anteriores à Lei n° 9.656/1998 aplica-se o Código de Defesa de Consumidor, o que dá uma maior proteção ao contratante.
Além de entenderem ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos anteriores à Lei n° 9.656/1998, e necessário também verificar se foi oportunizada a adaptação do plano mais antigo às regras da lei de 1998, o que é um direito do contratante, tendo em vista que trata de relação contínua.
Dr. Tiago Gevaerd Farah – OAB/PR 59.328