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Fornecimento de prótese pelo plano de saúde. Podem recusar?

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#pracegover: notícia: Fornecimento de prótese pelo plano de saúde. Podem recusar?. Na foto uma médico realizando uma consulta para um paciente. Cores na imagem: azul, preto, branco e prata.
Direito Previdenciário

É comum que muitas pessoas precisem do uso de próteses ortopédicas para tratamento de saúde ou procedimento cirúrgico. De acordo com artigo do Dr. João Carlos Belloti, Médico e Professor da Escola de Medicina da Universidade De São Paulo, o uso de prótese cresceu muito desde o ano de 1995, conforme se verídica pelo artigo da Universidade Federal de São Paulo, confira o artigo na integra aqui.

No Brasil muitas pessoas são contratantes de planos de saúde, com a finalidade de obter uma assistência adequada no tratamento.

Segundo classificação da Agência Nacional da Saúde, Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

Ocorre muito de a pessoa precisar de uma prótese para um procedimento, e esta ser negada pela operadora, com a justificativa de não ser coberta pelo plano contratado.

Neste tema é importante destacar que a mais recente lei dos planos de saúde é a Lei n° 9.656/1998. Antes da vigência desta já existiam diversos planos contratados.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

A Lei n° 9.656/1998 dispõe no artigo 10, inciso VII:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;   

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

No entanto, o Poder Judiciário tem entendimentos positivos aos contratantes  no caso de planos anteriores à Lei n° 9.656/1998. Entende-se que aos planos anteriores à Lei n° 9.656/1998 aplica-se o Código de Defesa de Consumidor, o que dá uma maior proteção ao contratante.

Além de entenderem ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos anteriores à Lei n° 9.656/1998, e necessário também verificar se foi oportunizada a adaptação do plano mais antigo às regras da lei de 1998, o que é um direito do contratante, tendo em vista que trata de relação contínua.

Dr. Tiago Gevaerd Farah – OAB/PR 59.328

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